薄世宁在他的两本书里都着重记录过本文中出现的俩案，读到后面就会知道，我为什么要选择这篇案例来写。

→故事：入院即下病危通知书

1997年，薄世宁在医科大学读大五，并于某医院的ICU病房做实习。那一天，他父亲突然将他弟弟紧急送来救治。

原来，年仅20岁的弟弟突然高烧，连续三天后全身浮肿，两眼肿到睁不开。小便尿血，血肌酐高达一千多，超过正常值的十几倍。属于急性肾衰竭，检查结果出来后便由薄世宁给下了病危通知。

→解读：

1、肌酐

肌酐与尿素氮的数值是用来衡量肾功能的主要指标。这两个都是水溶性小分子终末代谢废物，正常情况下应该有肾小球滤过并随尿液排出。因此，假如数值异常偏高，则说明肾小球的滤过率已经低于正常值了；数值越高，则表示肾功能越衰竭。

2、两线角度

综合薄世宁前前后后的描述可见其弟弟当时，全身无力、疲惫不堪、奄奄一息、眼睛虚弱无神、胃口不好吃不下东西，全身虽水肿与发热，但并没有明显的皮肤发红或疼痛，也就是“红肿热痛”的外在表现整体而言并不明显。

从两线角度来看，病人严重的元气不足于里，脾胃气虚。再加上发热、水肿、尿血，其两线格局主要为：阳+、津+、血+、气-、（阳-）。

既然存在有形之邪阻与元气不足，那么我们就可以首先确定，这是个典型的“四联组”结构：①无形之阴火②有形之阴火③元气不足④元气受阻。

这位病人若是真到你手里，记得参考东垣方的经典结构“四联组”哈~

→故事：使用大剂量糖皮质激素

面对自己的亲弟弟突如其来的危重病情，薄世宁非常紧张非常慌乱。他脑子里冒出来的诊断倾向是“急进性肾炎”，据他自己说，其中九成病人，要么在6个月内死亡，要么终身依赖透析生存。也就是说，急进性肾炎的病人最终无严重肾脏损伤并能存活下去的比例仅有一成。

而当时直至今日，针对“急进性肾炎”的首选药物，正是大名鼎鼎的糖皮质激素。

作为实习医生，薄世宁拼命缠着上级医生，给开了大剂量的糖皮质激素来冲击治疗，这一用就是连续三天。

使用激素的第二天，病人的肌酐从1000多下降到了600。且想吃东西了，吃了两个饺子，尽管很快又全都给吐出来了。

薄世宁对肌酐的下降非常兴奋，自认为判断正确治疗到位。但好景不长，肌酐下降不到一天的时间，就又反弹到1000多了，且再使用糖皮质激素已无任何改善。

→解读：

1、为何使用糖皮质激素？

在本系列的第四期中，腹膜后纤维化主要用的也是糖皮质激素，参《连续三个月呕吐发热，却查不出原因，该怎么办？！|《命悬一线，我不放手》》。

由于疾病引发了炎症风暴，人体陷入了【炎症 ⇄ 纤维化】的恶性循环中。一边是正常细胞的快速坏死，一边是胶原沉积纤维化的快速蔓延。恶性循环的尽头就是肾功能不可逆转地彻底衰竭，合并多器官衰竭而死亡。

而糖皮质激素用在这里是为了以最快的速度，抑制免疫反应，给上述的恶性循环按下一个暂停键，为人体的自我修复以及后续其它的治疗，争取到足够的时间。

2、为何激素一开始有效，很快又无效？

正如我们在第四期里所说的那样，糖皮质激素只能抑制免疫反应。其本身既无法解决已经形成的血运方面的问题，亦无法代谢掉已经存在的坏死细胞与纤维化组织等病理物质。

肌酐之所以会一时降低，是激素初起暂时取得了抑制效果，人体的自我修复机制稍稍得以喘气的结果。

但解决免疫反应过度真正正确的手法，是应该去解决引起免疫反应过度的原因，而不是强行压制免疫反应本身，这也是本案中激素很快无效的原因。

→故事：误诊！

但即便第二天之内，激素就开始彻底失效，薄世宁仍然坚持己见，继续使用大剂量，连着用了三天。也能理解，毕竟是自己的亲弟弟。

转机发生在第三天的下午，医院为病人开展了会诊，其中有当时著名的肾脏内科教授。该教授倾听了薄世宁的汇报，并去当面查看了病人的状况后，表示薄世宁之前的判断是错误的！

这位教授主要指出了两大关键的细节：一、病人的出血速度明显加快；二、尿液里有一层漂浮物。

教授认为病人得的是“流行性出血热”，而不是什么急进性肾炎！

→解读：

1、尿液漂浮物

这漂浮物不仅仅只是血，还包含肾损伤后凝固的蛋白-血细胞混合物，因而会呈现为如“海草”般的带状漂浮物或膜状物。“尿液出现膜状物”被现代医学认定为是流行性出血热的临床诊断标准之一。

2、出血速度

这里的出血速度指的不是病人的尿血，而是全身性的出血速度。肾炎即便出现血证一般也多局限于泌尿系统，而流行性出血热则是全身范围的出血。

对于以上两点，薄世宁其实都有注意到。尤其是第2点，因为正是他给弟弟刮胡子时，出现了异常的出血。

他刮的时候稍稍擦破了一点皮，这在平时也是常有的小事儿，但这次却很不一般，擦破处瞬间流血不止，“就像断了线的珠子一样”。

3、两线角度

上面我们已经分析了，此案两线的主要格局为阳+、津+、血+、气-、（阳-），符合典型的“四联组”。

而且我们可以看到，病人“元气不足于里”是尤为突出的。但这里我们还会发现，卫气线的另一面即阴火线问题，同样非常突出。面部皮肤无疑属于阳位，而稍点刺即暴出血且快速而不止，则说明阴火尤为盛于阳位。

对于出血速度与猛烈之势，我自己平时也有留意到。比如罗天益治粘合公肿痛的腿，先上来使用的刺络放血法，就是血飙出极高且出血量较大；我还曾提到过处理一位朋友突发的皮肤过敏，也是针稍稍刺及皮肤，血就汩汩涌出了。

我曾称这是“卫气线之实盛”，实际上，用词还是不严谨的。因为，凡是太过，即属阴火。所以更为确切的说法应该是：阴火盛于阳位。

综合来看，此人的两线情况都比较趋向于极致。

元气不足于里，极甚；阴火充盛于表，极盛。

嗯，是个典型而极致的“阴虚阳盛”的格局。

那么，请再继续思考下，“阳盛”是代表卫气盛于阳位么？

→故事：难以认同！

流行性出血热是通过鼠类传染的一种病毒感染，薄世宁的弟弟所生活的环境，照理说应该不至于会接触到该病毒；

另外，医学上认定该疾病的典型表现为“三红三痛”，即颜面红、颈部红、胸前红，以及，头痛、眼眶痛、腰痛。而病人都没有体现出来。

→解读：

三红三痛，从两线角度来看，是阴火盛于体表经络的表现，更是两线争势盛猛的表现。上文提到说病人明显元气不足，因而，阴火虽盛于阳位，两线之争象却并不强烈。

→故事：血检与治疗

教授表示一边赶紧抽血送检，一边立即停用糖皮质激素，说否则病人随时会出现消化道大出血。同时抓紧时间先开始透析，随后根据检查结果使用对应的抗病毒药物。

→解读：

1、为什么糖皮质激素会导致消化道大出血？

本号之前分析过，去甲肾上腺激素是通过困遏卫气来引发一场阴火，糖皮质激素的本质其实亦与之类似。

糖皮质激素会破坏胃黏膜屏障，一方面刺激增加胃酸的分泌，另一方面又抑制黏膜的自我修复。

以胃酸分泌的正常值为基准，分泌过多则归入阴火线不降；以黏膜的正常修复为基准，修复不利则归入卫气线不升。

所以，糖皮质激素对于消化道而言，是起到了“困卫气&助阴火”的双重作用。

由于胃黏膜不断受损又无法修复，则形成的溃疡将难以修复而愈来愈深，直至侵蚀到重要的血管而引发大出血。

更恐怖的是，糖皮质激素引发的大出血往往是没有任何预警的。因为它会调高病人的“痛阈”，即抑制痛觉，从而毫无先兆毫无知觉地爆发出血。

2、为何要进行透析？

上文说了，即便糖皮质激素曾一时“取效”，也只是抑制免疫反应，它本身无法改善血运或改善代谢。

而血液里本该由肾排出去，却因肾功能衰竭而积蓄滞留于血液中的，毒素、多余水分、电解质（影响平衡的）仍无法被清除出去。继续发展下去的话，这些毒素会引发高钾血症、代谢性酸中毒等一系列触发全身多器官衰竭致死的紊乱。

透析，能替代以上的肾脏功能，将血液里的毒素等给清除出去，维持内环境稳态。在肾脏罢工的期间，令病人仍能存活下去，并为肾脏的自我修复争取时间。

3、两线角度

本案的治疗手段实际上是：抗病毒药物+透析疗法。

而抗病毒药物的作用机制是抑制病毒关键酶的活性，与激素一样，在本案中主要起到了按暂停键的作用，本身并不能直接改善血运与代谢。

也就是说，在本案里起到改变两线格局的，主要就是透析疗法。

李东垣说阴火至始至终都在血脉中，那么，透析疗法首先是可以将其中的“阳+、津+、血+”给代谢出去。

尽管透析本身并不具备针对“气-、阳-”的补益作用，但透析替代了肾功能，也就相当于弥补了肾气。还因将阻碍血液循环的代谢废物都清除出去，而令全身血液循环恢复正常，主动脉到肾的灌注也就会由此恢复正常。肾灌注正常，肾小球滤过就正常，毒素的代谢将开始重新转为由人体自己来处理了。

从这个角度来说，透析疗法其实可以视作，已经基本兼顾到了本案的两线格局。

当然，我们古人的视角还要更广更高更核心，必定还会看到本案的胃气/元气问题，并同时开展处理。

但现代医学手段在这里可能会令古人们感到羡慕的地方就在于，出路的确定性！

只要透析能开始正常进行，含毒素的血液就能被有效过滤，被清洁过的血液就能重新回到血液循环中，整个血液循环会随之逐步明显地得到改善。

→故事：二十年后的命运循环

薄世宁的弟弟当年在接受正确治疗后就很快恢复正常了，他当时曾为自己的鲁莽而感到惭愧。

但他当年恐怕想不到，正是因为曾经走过那么一次“弯路”，才造就了他20年后“快准狠”的正确判断与治疗。

2017年，刚好距离1997年整整二十年。这一年的8月，ICU来了一位高热患者。

患者男性31岁，也是三天前出现了无明显诱因的高热，达40℃，伴倦怠乏力。之后迅速发展到多器官损害，肝损害，肾损害，并出现休克。

肾衰竭严重到了一滴尿都没有，因此，除了肌酐与尿素氮以外，还出现了高钾血症与代谢性酸中毒。

→解读：

1、关于休克

所谓休克，正是有效血液循环锐减，组织血流灌注急剧下降，导致的全身重要器官因缺氧而机能出现严重障碍。

作为物质的血液都还在身体里，甚至因为只进不出（点滴无尿）而只增不减，但却不具备有效的血液循环了…

这不就是我们两千多年前的古人所说的“经络决绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常”么？参《十二个为什么？|《口问（十二奇邪）》篇（上）》。

古人认为，之所以“血在而循环不在”，是因为“脉道不通”、“卫气稽留”。而休克，应该是卫气稽留范畴里非常极致的情况了，经脉之气已近绝。

2、联系20年前

与薄世宁弟弟当年的相同的是，皆为高热、肾衰竭、身体虚弱；但此案病人情况更为严重，小便全无，还多了高钾与酸中毒。

气机更为闭塞。

也因此，邪势更盛，正气更伤。

3、两线角度

所以，假如由你来处方，那么相对于前案来说，本案的两线用药力度须更强，确保有力而到位！其中务必要确保的，是在兼顾两线的前提下，二便必须打开！

→故事：CRRT治疗

与20年前不同了，薄世宁这次在最终诊断出来之前，就果断先上了“血液净化”，用上了本系列第二期里出现过的CRRT（连续肾脏替代治疗）。

薄世宁说CRRT在此案中可以起到三方面的作用：

①、“肾衰竭了，肾脏不排尿，体内多余的水分无法正常排出去，需要借助CRRT去清除水分，防止他发生急性心衰”；②、“CRRT还可以迅速纠正血钾异常、酸碱平衡紊乱，避免他发生严重的心律失常、猝死；③、”CRRT还可以清除患者体内的其他毒素物质、炎症因子，这对于他的恢复都是有益的”。

相比传统的透析，CRRT是24小时不间断的，更适用于ICU的急性情况。

→故事：发现了出血的异常！

薄世宁弟弟的出血异常是在使用剃须刀时发现的，而此案则是薄世宁在进行CRRT的准备工作时发现的。

为了进行CRRT治疗，医生需要穿刺病人大腿根部的股静脉并放置导管。在确定穿刺点后，先要进行麻醉。就在薄世宁将注射器针头刺入病人皮肤的那一瞬间，发生了异常状况！

“出血，反常的出血！”

“一颗颗绿豆般大小的血滴从针眼里冒了出来，像汩汩的泉水，很快浸湿了穿刺点周边的无菌洞巾。”

“为什么出血这么凶猛？”

薄世宁觉得非常奇怪，病人年纪尚轻，没啥基础疾病，血管弹性好，凝血功能也是正常的，可为什么用很细的针且仅刺破皮内的小血管，就会引发这么猛烈的出血呢？

医生的直觉让薄世宁心中一下有了些许怀疑，此人一定不是寻常的肾衰…但他还尚未能联系起二十年前。

在紧接着举行的会诊中，大家纷纷讨论疾病的可能，薄世宁则陷入了沉思。当他将病人的年轻、既往体健、突然肾衰、发热，尤其是出血急暴，排列在一起时，终于回想起了当年的那个相似病例。“我给他注射麻药时鲜血如泉水般汩汩涌出的场面又一次在我眼前浮现，一种似曾相识的感觉向我袭来。”

薄世宁当即提出，他倾向于判断为“流行性出血热”。

此话一说，果然与当年一样，难以寻得共鸣。理由也还是那两个，公共卫生环境不支持，以及，没有“三红三痛”，除了腰部仅有的微痛外。

→解读：

我在这里生出一个与那则腹膜后纤维化案例相同的感慨就是，西医临床看似愈来愈先进发达，但医疗人员本身的实地诊疗能力似乎在与之呈反比的倒退。

20年前相关专家会专门询问全身性的出血情况，会尤为抓住出血速度快势猛的关键特点；而到了20年后，竟然一整个会议室的专家们，都没有人会再关心相关的情况！

→故事：坚持判断，坚守当年的疗法

当年是：抗病毒药+透析；如今则：抗病毒药+CRRT。

CRRT已经在做了，持续进行即可；病毒方面则进行相关血检，而后给药。

尽管众人都并不赞成薄世宁的判断，但最后仍尊重他的坚持，表示先进行血检再说。

→故事：CRRT的效果

随着CRRT开始运行，血液从病人的股静脉中流出，顺着管路到了虑器里。“患者体内多余的水分，潴留的钾离子、肌酐、尿素氮，还有引起病情加重的各种炎症因子都将通过滤器被快速地滤出体外”。

“随着治疗时间不断延长，患者的病情会愈加平稳，几个小时后，他的高血钾和酸中毒将会被纠正，不出意外的话，一两天后他升高的肌酐值也会恢复至正常水平。”

治疗的第二天一早，病人血钾值已经恢复正常了，代谢性酸中毒也已经得到纠正了。病人早起后，还喝了半碗米粥，果然一切如薄世宁所预料的那般向好。

→解读：

你看，相比前一案虽在使用糖皮质激素后曾得到肌酐的一时下降，但即便在短暂的下降间歇里，病人吃下的两个饺子还都给吐出来了，更别提肌酐很快就又重新上升了。

可见，一个直接解决血液循环问题，一个只抑制免疫反应，两者的作用可以堪称是天壤之别~！

→故事：血检报告

第二天下午，薄世宁还在补觉，便接到了来自同事的电话，说出血热抗体确实显示为阳性，“果然是流行性出血热！你可真神！”

竟然真是大家都觉得可能性最低的疾病，那岂不是说明薄世宁的诊断非常神奇非常高明么？

但薄世宁表示这要归功于他20年前的一次误诊。

也就是本文开头那个发生在1997年的故事。

·我为什么选这个故事来讲？

本号说前人笔下的“阳虚阴盛”与“阴虚阳盛”，两者都处于“卫稽”状态。其中对于前者，估计大家都能很容易理解到，但对于后者，由于卡在了“阳盛”二字上，很难理解到此证仍是处于“卫稽”，而且往往急暴极致。

我们可以从两线语言来进一步解释，比如我上文所说的，由于“太过”即属阴火，因此，“阳盛”或“气盛于阳位”，应该将其理解为“阴火盛于阳位”，而不是“卫气盛于阳位”。

好了，文字上也许大家还能勉强给掰过来，但，毕竟不是真正意义上的理解啊…

所谓的阴虚阳盛，究竟是个怎样的气机状态？以及，为什么说处于卫稽状态呢？

于是，我们现在可以通过本文中极致的俩案，来领会到这两点。

两位病人各器官功能衰竭，且从饮食胃口、神情、肢体动作等方面，都可以看出，元气大衰于里，相当于阴经经脉之气不足，也就是“阴虚”；另一方面，高热、体表血流量异常得多、体表血流速度极快等，又说明“表气盛”或“气盛于阳位”，由于太过，我们说应将其理解为“阴火盛于阳位”。

但这盛于阳位的“气”，之所以只能被称为“阴火”而不能被称为“卫气”，是因为这些“气”已经丧失正常的生理功能了，这才是“本质”！

我们说过，维持人体基本生存的两大功能：升清&降浊，都需要经脉之气顺利抵达阳位来进行。

这是因为升清的道路是从饮食入胃一路向上向外，直至“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精”。皮毛位于阳位，因此，经脉之气必须顺利抵达阳位，升清才能完整进行。

另一方面，降浊确实是由六腑来进行的，但操控腑气正常进行的则是由直接连接六腑的阳经经脉来完成的。

在本案里，两位病人的升清&降浊，可以说几乎都是停滞的。饮食难入胃，腑气全闭塞。

也就是说，阳位是没有什么有效的卫气循行的。

因此，盛于阳位的“气”，只能被称为“阴火”，而不能被称为“卫气”。

于是，我们总结“阴虚阳盛”，确切地拆解来说应该是：

卫气不行于阴阳两位&阴火盛于阳位。

又由于腑气闭塞，此证最后其实是：卫气不行于阴阳两位&阴火充塞于阴阳两位。难逃一死。

最后再从现代医学的角度来说，此证之所以凶险，以及最后导致死亡，其本质在于，肾灌注不足&全身重要组织灌注不足，而血液灌注工作是由动脉来负责的。

肾得不到足够的血液灌注，也就无法正常开展工作。灌注越少，肾越衰竭，全身器官越衰竭，代谢毒物堆积越多，直至不可逆（终生透析）或死亡。

·全自发的作业

有兴趣有时间的读者，可以去找来中医治疗“流行性出血热”的诸多医案，看看其中具体的两线格局有哪些？是否有用到过李东垣的“四联组”？再进一步的话，可以看看，如果是你，能否处理地更好？

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